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Anagrafica Iscritto
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Dichiarazione dello Stato di Famiglia
La presente autocertificazione deve essere stampata e, sottoscritta in ogni sua parte, caricata nell’apposita area CARICA STATO DI FAMIGLIA con allegata la copia di un documento di identità valido per ogni componente del nucleo familiare compreso l’iscritto.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA
(articolo 46 d. P. R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Con la presente, il sottoscritto nato a () il , C.F. con residenza sita in in () ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci ovvero non veritiere e falsità negli atti di cui all'art. 76 del medesimo DPR, sotto la propria responsabilità, DICHIARA che la propria famiglia si compone di:
- - - in ()
* Firma _______________________
Dichiaro, inoltre, che ogni membro del nucleo familiare sopra iscritto risulta fiscalmente a carico dello scrivente. (come da regolamento del Fondo FONSAP, esclusivamente il coniuge/convivente more uxorio dello scrivente può anche non risultare fiscalmente a carico del lavoratore iscritto).
DICHIARO, INOLTRE, CHE OGNI COMPONENTE DEL NUCLEO FAMILIARE, SOPRAINDICATO, HA PRESO VISIONE E COMPRESO IL CONTENUTO DELL'INFORMATIVA EX ART. 13 REG. UE 679/2016.
* Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso il Fondo e la Compagnia Assicurativa non potranno dare esecuzione al contratto assicurativo.
13 luglio 2025
Firma _______________________
Caricamento Stato di Famiglia
Caricamento Richieste di Rimborso
Per ogni richiesta è obbligatorio allegare il MODULO DI RICHIESTA PRESTAZIONI debitamente compilato
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Aggiungi documenti a Pratica
F.A.Q.
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Ricerca Pratiche
Ricerca la pratica desiderata inserendo nel campo di ricerca qualsiasi parola chiave relativa al codice della pratica, stato della pratica e data della pratica e premere Invio
Riepilogo 730
Il riepilogo 730 contiene tutte le pratiche liquidate nell’anno precedente a quello in corso a prescindere dall’anno della fattura.
Riepilogo anno in corso
Il riepilogo anno in corso contiene tutte le pratiche liquidate nell’anno in corso a prescindere dall’anno della fattura.
Prenotazioni Online
Nel rinviare alla polizza completa per le condizioni ed esclusioni dall’assicurazione (reperibile nella sezione normativa del sito), riepiloghiamo le prestazioni da ora attive in convenzione diretta- ossia attraverso la rete delle strutture convenzionate:
- INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI EXTRARICOVERO*
- IMPLANTOLOGIA
- CURE DENTARIE DA INFORTUNIO*
- PREVENZIONE ODONTOIATRICA
- PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI (pacchetto prevenzione per titolare e coniuge per analisi del sangue, esame urine e feci, elettrocardiogramma, psa, pap test, mammografia)
- PACCHETTO MATERNITÀ*
Si precisa che le prestazioni con l’asterisco (*) potranno essere sostenute anche presso il Servizio Sanitario Nazionale.
Nessun rimborso è previsto se tali prestazioni vengono effettuate in regime privato in centri non convenzionati con il FONSAP.
Qualora una prestazione non sia ricompresa nelle garanzie odontoiatriche e/o nel pacchetto maternità, perché non prevista in polizza o per esaurimento del massimale previsto, il costo della prestazione rimane a carico dell’iscritto il quale potrà chiedere, previa consultazione con la Centrale Operativa, l’applicazione di tariffe agevolate presso le strutture convenzionate con UniSalute.
Per poter usufruire delle prestazioni in convenzione, visionare e prenotare l’appuntamento con le strutture dislocate sul territorio l’iscritto potrà utilizzare il sistema di prenotazione telematica seguendo i link sopra indicati.
In alternativa l’iscritto potrà rivolgersi al numero verde nazionale 800-009-635 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30 specificando la prestazione sanitaria di cui ha bisogno, gli operatori indicheranno le strutture convenzionate più vicine tra le quali poter scegliere.
